Как часто вы сталкиваетесь с проблемными ситуациями при обращении в свою поликлинику и знаете ли вы, что большинство спорных вопросов можно разрешить сразу на месте? Что делать, если спор не разрешается и с какими ситуациями чаще всего сталкиваются пациенты?
СИТУАЦИЯ 1
Ваш статус в системе ОСМС «Застрахован», но в поликлинике вам говорят, что вы не застрахованы. Не переживайте. Возможно, это техническая ошибка и данные о вашем статусе просто не были обновлены в медицинской информационной системе поликлиники.
Что делать в такой ситуации?
Открываете один из официальных ресурсов Фонда — @SaqtandyryBot в Telegram, мобильное приложение Qoldau 24/7, или заходите в личный кабинет на eGov.kz
Вводите свой ИИН
Получаете выписку по взносам в систему ОСМС за последние 12 месяцев
Если все платежи имеются и ваш статус «застрахован», обратитесь в Службу поддержки пациентов для разрешения вопроса. Можно показать квитанции об оплате, если они имеются под рукой. Также можно обратиться в Фонд медстрахования по номеру Единого контакт-центра 1414 для проверки статуса.
Если у вас все-таки имеются неуплаченные периоды за последний год, что влияет на статус, оплатите взносы за все пропущенные месяцы, чтобы восстановить свой статус. После уплаты задолженности по взносам статус обновляется в течение 3-х рабочих дней. Значит, попасть на прием к врачу сразу вы не сможете, вам нужно будет перезаписаться на прием на другой день.
СИТУАЦИЯ 2
Вы застрахованы, исправно платите взносы на ОСМС, но вам все равно не выдают направления на консультации узких специалистов и/или на обследования.
Что делать?
Возможно у вас просто нет для этого медицинских показаний. Решение о направлении пациента на консультативно-диагностические услуги принимает врач, исходя из симптомов, имеющегося диагноза и с учетом клинических протоколов.
Если у вас есть медицинские показания, но вам при этом отказывают в направлениях, обратитесь в Службу поддержки пациентов при поликлинике для разрешения этой ситуации. В случае не разрешения ситуации можете оставить жалобу, позвонив на 1414.
СИТУАЦИЯ 3
Вам выдали направление на обследование или на консультацию узкого специалиста, но записи туда на ближайшее время нет. В результате, вам предлагают подождать неопределённое время.
Что делать?
Раньше пациенты могли получать услуги только в своей поликлинике — по месту прикрепления, или им приходилось ждать квоту на дорогостоящее обследование в определенный диагностический центр. Сегодня, если поликлиника не может предоставить плановую медицинскую помощь своевременно — в двухнедельный срок, пациенту должны выдать направление в другую медицинскую организацию по договору соисполнения для получения необходимой консультативно-диагностической помощи.
Если вам отказывают в этом, обратитесь в Службу поддержки пациентов или к заместителю главного врача по лечебной части для разрешения вопроса. В ином случае оставьте обращение в Фонд медицинского страхования через официальные каналы обратной связи – на сайте fms.kz в разделе «отправить запрос», через мобильное приложение Qoldau 24/7 или, позвонив по номеру единого контакт-центра 1414.
СИТУАЦИЯ 4
Вам предлагают заплатить за медицинские услуги, которые предусмотрены в гарантированном объёме бесплатной медицинской помощи или в пакете ОСМС. Например, доплатить за диск и пленку с результатами КТ/МРТ, пройти УЗИ-обследование на платной основе, потому что в ближайший месяц туда нет записи и т.д.
Что делать?
В таких ситуациях необходимо сразу же обратиться в Службу поддержки пациентов или к зам. главврача по лечебной части и попросить обоснованный отказ в оказании медицинской услуги.
Если вопрос остается неразрешенным, можете направить жалобу в Фонд и дождаться официального ответа. Обычно это занимает от 1 до 5 рабочих дней, в зависимости от сложности вопроса и необходимости проведения внепланогового мониторинга.
Оплата с вашей стороны будет означать согласие на получение платных услуг, поэтому вернуть внесенные средства уже не получится. В любом случае, сообщите об этом факте в Фонд, чтобы с данной медорганизацией могли провести соответствующую разъяснительную работу и не допустить подобные ситуации в будущем с другими пациентами.
СИТУАЦИЯ 5
Деньги на медицинские услуги закончились, лимит выделенных средств исчерпан, приходите в следующем месяце. Как часто вы получаете отказы в медицинской помощи, мотивированные таким образом?
Не существует лимитов на медицинскую помощь. Если у вас есть медицинские показания к проведению обследования или консультация узкого специалиста, вам ваш участковый врач должен выдать направления к специалистам своей поликлиники, либо направить в другую медорганизацию по договору соисполнения.
Филиал по Жамбылской области
НАО «Фонд социального
медицинского страхования»
