Медицинское страхование является одной из медицинских категорий, рассматриваемых как часть социального страхования в целях охраны здоровья социальных отношений. Сфера страхования охватывает все аспекты жизни, здоровья и социального положения человека.
Какие медицинские услуги предоставляются в системе медицинского страхования:
1. В рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП)
2. В рамках обязательного социального медицинского страхования (для лиц со страховым статусом в системе ОСМС )
ГАРАНТИРОВАННЫЙ ОБЪЕМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ГОБМП) ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ
ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи входят:
Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;
2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых);
3) иммунизация (вакцинация);
4) формирование и пропаганда здорового образа жизни;
5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья;
6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности;
3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;
4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
1) лечение при социально значимых заболеваниях;
2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность;
2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
4) в плановом порядке.
Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания;
2) для больных туберкулезом.
Паллиативная медицинская помощь.
Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
ОСМС
Люди, имеющие статус застрахованности в системе ОСМС, то есть Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.
В перечень обязательного социального медицинского страхования входят:
Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):
профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
другие процедуры и манипуляции по перечню.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
Медицинская реабилитация.
Патологоанатомическая диагностика.
Подготовка посмертного донора.
Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).
Медицинское страхование является важной частью страховой системы и играет значительную роль в социально-экономических процессах непрерывного улучшения здоровья населения, важнейшего фактора общественного производства. Деятельность медицинского страхования создает рыночные отношения в сфере медицинских услуг. Это, в свою очередь, создает возможность точно оценить количество и качество работы медицинских учреждений, их сотрудников, частнопрактикующих врачей, оказывающих медицинские услуги. С другой стороны, пациенты имеют право выбора лечебно-профилактического учреждения и конкретного врача. Это сочетается с защитой интересов пациентов со стороны фонда обязательного медицинского страхования: он может производить экспертную оценку качества и объема медицинских услуг, возлагать вину на результаты лечения, а при необходимости применять экономические меры. санкции медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу. В целом развитие медицинского страхования уменьшит недостатки действующей системы здравоохранения и подготовит почву для некоторой систематизации бессистемных случаев.
А.ЕРКИБЕКОВА,
врач общей практики села Жанатурмыс
